【探病尋醫(yī)】惠州三院心血管醫(yī)學(xué)中心多學(xué)科協(xié)作戰(zhàn)勝"心臟殺手"——72歲急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者重生紀(jì)實

2025年1月，72歲的賴女士突發(fā)持續(xù)性胸痛伴大汗淋漓，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為急性廣泛前壁心肌梗死。急診PCI術(shù)中雖開通了堵塞的前降支，但術(shù)后第3天心臟超聲顯示致命性室間隔穿孔（直徑10mm），左向右分流量達(dá)3:1，患者迅速出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫，生命體征如同"過山車"般劇烈波動。

患者轉(zhuǎn)入惠州市第三人民醫(yī)院后，心血管醫(yī)學(xué)中心立即啟動多學(xué)科聯(lián)合救治模式。

CCU全程監(jiān)護(hù)：患者入住心臟重癥監(jiān)護(hù)室，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊24小時監(jiān)測生命體征，精準(zhǔn)調(diào)控容量負(fù)荷，穩(wěn)定血流動力學(xué)，為后續(xù)治療爭取時間。 

心內(nèi)科強(qiáng)化治療：優(yōu)化抗血小板、調(diào)脂、利尿方案，控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

轉(zhuǎn)入心外科后完善術(shù)前準(zhǔn)備，在心血管醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科胡名松主任的主持下，經(jīng)心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、麻醉科、CCU、手術(shù)室、心臟彩超室多學(xué)科會診全面評估后，心外科團(tuán)隊為患者實施高難度“冠狀動脈旁路移植+室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+室壁瘤切除術(shù)”。術(shù)中成功修補(bǔ)12mm室間隔穿孔，切除異常室壁組織，并完成冠脈血管重建，手術(shù)過程順利，術(shù)中食道超聲實時驗證分流消失。

術(shù)后，患者轉(zhuǎn)入CCU密切監(jiān)護(hù)，團(tuán)隊動態(tài)調(diào)整治療方案，預(yù)防感染、維持電解質(zhì)平衡，并逐步康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合照護(hù)，患者心功能顯著改善，呼吸困難消失，雜音減弱，術(shù)后復(fù)查顯示心臟結(jié)構(gòu)修復(fù)良好，最終順利轉(zhuǎn)入普通病房。

本例救治成功的關(guān)鍵在于CCU的精準(zhǔn)監(jiān)護(hù)、心內(nèi)科的快速干預(yù)與心外科的高超技術(shù)緊密結(jié)合。急性心梗合并室間隔穿孔死亡率極高，唯有通過多學(xué)科協(xié)作，才能為患者贏得生機(jī)?；葜萑盒难茚t(yī)學(xué)中心始終以患者為本，整合優(yōu)勢資源，為復(fù)雜心臟病患者提供“一站式”救治方案。

急性心肌梗死（AMI）是冠心病最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，由冠狀動脈突然阻塞導(dǎo)致心肌缺血壞死，其核心機(jī)制是動脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)血栓形成。典型癥狀包括胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛、冷汗、惡心等，女性和糖尿病患者可能表現(xiàn)為非典型癥狀如背痛或無癥狀?；颊甙l(fā)病后每延遲 1 小時再灌注治療，死亡率增加 10%，因此快速識別胸痛癥狀并立即就醫(yī)至關(guān)重要。

該疾病可能引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥：心律失常如室顫可導(dǎo)致猝死，心力衰竭和心源性休克提示心臟泵功能嚴(yán)重受損，機(jī)械并發(fā)癥如室間隔穿孔或乳頭肌斷裂會引發(fā)急性血流動力學(xué)紊亂，而心臟破裂則是致命性并發(fā)癥。臨床救治強(qiáng)調(diào)黃金時間窗內(nèi)的再灌注治療，包括急診 PCI 或溶栓，同時需聯(lián)合抗血小板、抗凝、調(diào)脂等藥物治療。

室間隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR ）是心肌梗死時發(fā)生于室間隔的心肌破裂，形成室間隔缺損，是 AMI 的嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥之一，出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，可迅速發(fā)展至心力衰竭，乃至心源性休克，預(yù)后極差，病死率很高。約75％-90%的穿孔發(fā)生在 AMI 后1周內(nèi)。在溶栓前時代，VSR 約占 AMI 并發(fā)癥的 1%~2%；在經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療時代越發(fā)罕見，發(fā)病率為 0.17%~0.31%。

心血管醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科胡名松主任表示：梗死后室間隔穿孔自然預(yù)后很差，大多數(shù)早期死亡，手術(shù)治療是提高病人存活率的重要手段，隨著心血管外科的發(fā)展，早期診斷、心肌保護(hù)、手術(shù)技術(shù)改進(jìn)等明顯改善了此類疾病的預(yù)后，賴女士術(shù)后未出現(xiàn)心源性休克、室間隔缺損再通、室性心律失常等并發(fā)癥，也是我們科對急性心梗術(shù)后并發(fā)癥外科處理的能力的展現(xiàn)。