【敘事醫(yī)學(xué)】甲狀旁腺里的意外“彩蛋”：一場(chǎng)手術(shù)揪出2mm的隱匿癌癥

惠州市第三人民醫(yī)院訂閱號(hào)

2025年04月23日 14:37

“止血很徹底，準(zhǔn)備縫合吧?！奔谞钕偻饪曝?fù)責(zé)人蔣富兵再次檢查完術(shù)區(qū)后準(zhǔn)備下臺(tái)。

突然，手術(shù)室前臺(tái)護(hù)士緊急呼叫：蔣主任，這個(gè)病人冰凍病理是惡性，是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移！

正準(zhǔn)備下臺(tái)的蔣主任猛然停?。骸班牛考谞钕侔?？”

讓我們將時(shí)間調(diào)回1周前。

01

命運(yùn)沙漏里的十年光陰

診室里，腎內(nèi)科郭醫(yī)生再次告知林伯：“阿叔，你兒子的病不能再拖了。他長(zhǎng)期腎衰透析，身體里的鈣都流走了，甲狀旁腺為了補(bǔ)充鈣會(huì)瘋狂長(zhǎng)大，正常人只有黃豆大小，他現(xiàn)在已經(jīng)比正常人大了三倍！而且現(xiàn)在已經(jīng)開始從骨頭里吸收鈣，長(zhǎng)期以往，骨頭越來越疏松，就像豆腐渣一樣，一碰就會(huì)碎！當(dāng)務(wù)之急是趕緊把腫大的甲狀旁腺切掉！”

透析室外的長(zhǎng)椅上，60歲的林伯手中攥著保溫杯呆呆地望著窗外，心中還在盤算著醫(yī)生的話語。

十年前，患有輕度智力障礙的兒子突然在家暈倒，他急急忙忙將兒子送進(jìn)醫(yī)院，結(jié)果最后診斷書上的"尿毒癥"三個(gè)字就像扎進(jìn)血管的冰碴，冷了他十年。血透機(jī)中的血不斷循環(huán)，就像命運(yùn)的沙漏不停流轉(zhuǎn)。

每每看著兒子蜷縮在透析床上還會(huì)露出憨厚的笑容，林伯不僅感慨，還好國家政策的扶持，不然真不知道如何支撐。如今還要?jiǎng)邮中g(shù)，既然如此，趁著自己還能夠照顧兒子，趕緊做了吧！

02

柳葉刀下的意外“彩蛋”

林伯帶著兒子慕名來到惠州三院甲狀腺外科就診。蔣富兵主任接診了他們。

“的確需要手術(shù)，您兒子的甲狀旁腺素已經(jīng)達(dá)到2042.4pg/mL，超過正常值的幾十倍，而且全身的骨骼都出現(xiàn)或輕或重的疏松情況，長(zhǎng)此以往，整個(gè)人就會(huì)像玻璃人一樣碰不得，而且無時(shí)無刻不遭受著全身關(guān)節(jié)疼痛的痛苦。”

林伯老淚縱橫，緊緊抓住蔣主任的手說道：“主任，您救救我兒子吧，就拜托您了！”??????????????????????????

充分完善圍術(shù)期準(zhǔn)備，并明確腫大的甲狀旁腺位置后，經(jīng)甲狀腺外科、腎內(nèi)科、麻醉科多學(xué)科會(huì)診探討，蔣富兵主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)制定了最佳手術(shù)時(shí)期和方案，決定為小林行全麻下雙側(cè)甲狀旁腺全部切除術(shù)+右前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)。

手術(shù)這天，林伯看著兒子被推進(jìn)手術(shù)室，還不忘叮囑：“兒啊，要聽醫(yī)生的話，不要亂動(dòng)......”

隨著麻醉藥物緩緩注入靜脈，林伯兒子也逐漸沉睡下來。

“手術(shù)開始！”

手術(shù)有條不紊地進(jìn)行，當(dāng)?shù)谒念w腫大的甲狀旁腺被完整剝離后，手術(shù)室的氣氛也隨之緩和。

“咦，這個(gè)甲狀旁腺旁的淋巴結(jié)有點(diǎn)大，而且摸起來很硬，一起送個(gè)冰凍吧，我們檢查術(shù)區(qū)出血情況?！?/span>

“止血很徹底，準(zhǔn)備縫合吧?！?/span>

蔣富兵主任再次檢查完術(shù)區(qū)后準(zhǔn)備下臺(tái)。

突然，手術(shù)室前臺(tái)護(hù)士緊急呼叫：“蔣主任，這個(gè)病人冰凍病理是惡性，是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移！”

正準(zhǔn)備下臺(tái)的蔣主任猛然停?。骸班牛考谞钕侔?？”

“術(shù)前超聲及CT均未見甲狀腺有明顯結(jié)節(jié)?！惫艽册t(yī)生周醫(yī)生迅速回憶病史。

“打電話給病理科再次確認(rèn)！”蔣主任當(dāng)機(jī)立斷。

很快，病理科主任回電：蔣主任，沒有錯(cuò)，我們兩組獨(dú)立閱片，均提示送檢的淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移！

“看來是微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了。"蔣富兵主任沉吟道，"告知患者家屬病情，我們準(zhǔn)備進(jìn)行甲狀腺癌根治術(shù)！”蔣主任迅速做出決斷。

03

穿透病痛的生命對(duì)話

“小林，今天感覺怎么樣??？”術(shù)后第一天，蔣主任帶著一眾醫(yī)生前來查房。

“好……好，不痛了?！毙×诌呎f邊露出憨厚的笑容。

林伯在旁邊連忙道謝：謝謝主任，謝謝各位醫(yī)生，感謝你們！真是太幸運(yùn)了！

林伯回想起昨日，手術(shù)醫(yī)生突然出來談話，竟然說發(fā)現(xiàn)了癌癥！

林伯當(dāng)場(chǎng)就懵了，不是說甲狀旁腺手術(shù)，怎么發(fā)現(xiàn)了甲狀腺癌？后來醫(yī)生詳細(xì)解釋這才驚出一身冷汗，不禁感嘆命運(yùn)無常，要不是這次手術(shù)，兒子的癌癥還不知道什么時(shí)候才能發(fā)現(xiàn)。沒有絲毫猶豫，他當(dāng)即簽署了新的手術(shù)同意書。

看著兒子手術(shù)后的狀態(tài)，林伯心中慶幸無比，又感激無比。

“兒啊，你想吃什么？”

“蘋果?！?nbsp;

“好，我去買?！?/span>

不一會(huì)，林伯買回了蘋果，仔細(xì)清洗后遞給了兒子，卻發(fā)現(xiàn)兒子僅僅是小心擦拭，并沒有吃。

“爸爸，我想......”

下午，林伯帶著兒子找到了蔣主任和周醫(yī)生。林伯輕聲催促兒子道：“快說吧，勇敢點(diǎn)，別耽誤醫(yī)生時(shí)間。”

小林扭扭捏捏地拿出兩個(gè)擦拭的锃亮的蘋果：“給你們，謝謝醫(yī)生，祝你們……平安！”

04

后續(xù)

小林后來恢復(fù)得挺好，術(shù)后甲狀旁腺激素降到了23.1pg/ml，完全恢復(fù)到正常水平，順利出院。

出院前，林伯又送了科室一大袋蘋果，只因?yàn)槟翘炻牭阶o(hù)士無意間說了一句話：“我們最喜歡蘋果啦，平平安安?！?/span>

而小林最后的病理也證實(shí)蔣主任術(shù)中的判斷：甲狀腺癌灶僅有2mm，淋巴結(jié)卻有3個(gè)轉(zhuǎn)移灶。

科普時(shí)間

腎衰患者長(zhǎng)期透析導(dǎo)致

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

? 腎臟罷工，身體“礦物質(zhì)大亂斗”

我們的腎臟就像精明的“水質(zhì)管理員”，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)血液中的鈣、磷等礦物質(zhì)。當(dāng)腎衰竭后，管理員“罷工”，血液中的磷排不出去、鈣留不住，引發(fā)兩大問題：

磷堆積：像水管里的水垢，過多的磷黏在血管和骨頭上。

鈣流失：血液缺鈣時(shí)，身體會(huì)“拆東墻補(bǔ)西墻”——從骨頭里搶鈣。

此時(shí)，甲狀腺邊上的4顆小黃豆大小的甲狀旁腺就會(huì)瘋狂分泌甲狀旁腺激素（PTH），試圖從骨頭里榨取更多鈣來補(bǔ)血鈣缺口，但長(zhǎng)期超負(fù)荷工作會(huì)讓它們“腫成葡萄”，進(jìn)入惡性循環(huán)。

? 身體發(fā)出的“求救信號(hào)”

當(dāng)甲狀旁腺徹底失控時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)：

骨頭劇痛：像無數(shù)螞蟻在啃咬骨頭，嚴(yán)重時(shí)打個(gè)噴嚏都可能骨折。

皮膚瘙癢：磷結(jié)晶刺進(jìn)皮膚，癢到抓出血也停不下來。

血管石化：鈣磷沉積讓血管變脆，血壓計(jì)都可能測(cè)不出數(shù)值。

面容改變：頭骨增厚形成“獅面臉”，手指關(guān)節(jié)腫大如鼓槌。

最危險(xiǎn)的是心臟血管鈣化——就像給心臟套上水泥外殼，這也是長(zhǎng)期透析患者的頭號(hào)殺手。

? 治療三板斧：藥物→手術(shù)→日常管理

第一招：藥物控場(chǎng)

磷結(jié)合劑：像磁鐵吸住食物中的磷，阻止其進(jìn)入血液。

擬鈣劑：偽造“高鈣信號(hào)”欺騙甲狀旁腺，讓它們少分泌激素。

維生素D：幫助腸道吸收鈣，但要像用藥一樣嚴(yán)格控量。

第二招：精準(zhǔn)手術(shù)

當(dāng)藥物無效時(shí)，醫(yī)生會(huì)實(shí)施“甲狀旁腺切除+自體移植術(shù)”：切除腫大的甲狀旁腺；取部分正常組織種到前臂（方便日后監(jiān)測(cè)）。

第三招：日?！皰吆谛袆?dòng)”

嚴(yán)控飲食：少吃蛋黃、內(nèi)臟、可樂（高磷食物黑名單）。

定期透析：按時(shí)透析，能更好清除毒素。

定期偵察：每月查血鈣/磷/PTH，每年做頸部超聲。

甲狀腺微小癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

甲狀腺微小癌（通常指腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺癌）同樣不可小覷！

一項(xiàng)研究顯示，甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為30.0%。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，670例cN0期甲狀腺微小乳頭狀癌患者中，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.7%。

甲狀腺微小癌的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與其尺寸不成正比，2mm癌灶即可通過淋巴系統(tǒng)播散。因此，臨床建議：

具有高危因素的患者應(yīng)定期進(jìn)行頸部超聲，每3-6個(gè)月復(fù)查超聲，關(guān)注淋巴結(jié)等情況。如發(fā)現(xiàn)有異常情況，必要時(shí)及時(shí)行甲狀腺穿刺活檢術(shù)+基因檢測(cè)，明確診斷！

專家介紹

雷尚通，南方醫(yī)科大學(xué)博士，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院主任醫(yī)師、甲狀腺專科主任、普通外科副主任、甲狀腺疝外科主任。2004年畢業(yè)于中國人民解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)（現(xiàn)南方醫(yī)科大學(xué)）臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直留校工作。2012年開始專業(yè)從事甲狀腺外科。

【專業(yè)擅長(zhǎng)】各類甲狀腺疾病和甲狀旁腺疾病的外科治療，包括甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、甲狀腺旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥等。

【社會(huì)兼職】中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)全國委員兼青年委員會(huì)副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)青年委員，中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)青年委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)能量外科學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肥胖及糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)青年委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)青年委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)甲狀腺醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)常委兼青年學(xué)組副組長(zhǎng)，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)委員，廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)常委，2015、2016年入選《嶺南名醫(yī)錄》。

蔣富兵，主任醫(yī)師，現(xiàn)任惠州市第三人民醫(yī)院甲狀腺外科學(xué)科帶頭人。

【專業(yè)擅長(zhǎng)】甲狀腺、肝膽胰脾、疝、胃腸、肛門等普外科疾病的診治，尤其擅長(zhǎng)甲狀腺疾病微創(chuàng)治療，包括甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、甲狀腺旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥等，以及腹部外科疾病微創(chuàng)治療。

【社會(huì)兼職】廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)甲狀腺多學(xué)科診療專委會(huì)常委，廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)甲狀腺專委會(huì)委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽胰外科分會(huì)委員，廣東省抗癌協(xié)會(huì)委員，廣東省醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)委員，惠州市醫(yī)學(xué)會(huì)甲狀腺外科學(xué)分會(huì)第二屆委員會(huì)副主任委員。

圖片來源丨網(wǎng)絡(luò)（如侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除）

文字來源丨甲狀腺外科周敬凱

編輯 | 宣傳科許燕如

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