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序號
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功能模塊
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功能要求
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1
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數(shù)據(jù)質(zhì)控管理
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1.1要求系統(tǒng)能夠通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口對接與調(diào)用，完成對信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動收集和存儲，不得影響醫(yī)院信息系統(tǒng)日常運(yùn)行。
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1.2要求系統(tǒng)能夠通過設(shè)置任務(wù)，自動夜間批量收集信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)。
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1.3要求系統(tǒng)支持實(shí)時采集單個待審核患者的診療過程中的變化數(shù)據(jù)。
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1.4在完成相關(guān)信息數(shù)據(jù)自動采集后，要求系統(tǒng)能夠?qū)λ杉臄?shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格校驗(yàn)，有效保障所采集的數(shù)據(jù)質(zhì)量。
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1.5要求系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)時支持分步執(zhí)行，也可以選擇性地執(zhí)行部分或全部接口，根據(jù)需求和優(yōu)先級，有選擇地進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和更新。
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1.6要求數(shù)據(jù)采集能夠有獨(dú)立的部署程序或服務(wù)。
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1.7要求數(shù)據(jù)提取有詳細(xì)日志，出錯記錄提示。
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1.8要求數(shù)據(jù)采集異常自動提醒功能。
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2
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物價標(biāo)準(zhǔn)庫管理
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2.1醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄管理功能
（1） 要求提供市級醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄。
（2） 要求提供院級醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄。
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2.2醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄更新功能
（1） 當(dāng)市級統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄更新后，要求系統(tǒng)可比對醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的新增和停用情況，編碼變化，價格調(diào)整，單位變化，項(xiàng)目內(nèi)涵、說明、除外內(nèi)容的修改等，并以報表方式列舉提醒醫(yī)院物價管理人員。
（2） 對于市級醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄，要求能夠提供離線Excel文件導(dǎo)入方法更新。
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2.3醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄查詢功能
（1） 要求醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)庫支持按分類查詢和按條件查詢。
（2） 要求按條件查詢可根據(jù)項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目編碼、說明、除外內(nèi)容和項(xiàng)目內(nèi)涵等篩選出具體醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目以及項(xiàng)目內(nèi)容。
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2.4醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄導(dǎo)出功能
支持查詢結(jié)果以Excel文檔格式導(dǎo)出。
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3
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醫(yī)保三大目錄標(biāo)準(zhǔn)管理
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3.1醫(yī)保三大目錄管理功能
要求系統(tǒng)提供醫(yī)保診療目錄、醫(yī)藥藥品目錄、醫(yī)保耗材目錄與院內(nèi)HIS系統(tǒng)的醫(yī)保三大目錄字典對照管理功能。
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3.2醫(yī)保三大目錄更新功能
要求支持醫(yī)保三大目錄字典未按最新醫(yī)保目錄政策執(zhí)行的，系統(tǒng)能夠以報表方式列舉提醒醫(yī)院醫(yī)保管理人員及時修改更新。
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3.3醫(yī)保三大目錄查詢功能
（1） 要求提供查詢醫(yī)保診療目錄數(shù)據(jù)庫、醫(yī)藥藥品目錄數(shù)據(jù)庫和醫(yī)保耗材目錄數(shù)據(jù)庫等功能，用戶可通過輸入醫(yī)保目錄編碼、醫(yī)保目錄名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵、項(xiàng)目說明等進(jìn)行單一或者組合查詢。
（2） 要求提供醫(yī)保目錄更新內(nèi)容一覽表，方便用戶查看醫(yī)保目錄更新情況。
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3.4醫(yī)保三大目錄導(dǎo)出功能
要求支持查詢結(jié)果以Excel文檔格式導(dǎo)出。
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4
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數(shù)據(jù)審核規(guī)則知識庫應(yīng)用
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4.1數(shù)據(jù)審核規(guī)則知識庫建立
要求系統(tǒng)規(guī)則知識庫提供監(jiān)控規(guī)則庫需要的審核規(guī)則知識數(shù)據(jù),監(jiān)控規(guī)則庫負(fù)責(zé)將物價醫(yī)保限制范圍知識庫的知識數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成規(guī)則引擎可執(zhí)行的數(shù)據(jù)用來對物價醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查。規(guī)則知識庫管理至少包含醫(yī)療服務(wù)價格審核管理類規(guī)則、醫(yī)保審核管理類規(guī)則、手術(shù)室審核管理類規(guī)則等。
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4.2規(guī)則清單
（1） 醫(yī)療服務(wù)價格審核管理類規(guī)則清單
要求依據(jù)省級/市級醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)內(nèi)涵、計價說明、除外內(nèi)容，制定醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格審核管理規(guī)則知識庫，其中包括但不限于以下審核規(guī)則：
l 限制性別醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)
l 限制年齡醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)
l 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)單位規(guī)范性
l 護(hù)理費(fèi)和一般醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)范性
l 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格標(biāo)準(zhǔn)
l 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目頻次限制
l 重復(fù)排審核
l 分解收費(fèi)審核
（2） 醫(yī)保審核管理類規(guī)則清單
要求依據(jù)國家最新的醫(yī)保三大目錄及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保診療目錄,對目錄中醫(yī)保限制支付范圍項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)則解析，其中包括但不限于以下審核規(guī)則：
l 年齡限制項(xiàng)目
l 性別限制項(xiàng)目
l 限住院使用項(xiàng)目
l 限門診使用項(xiàng)目
l 同時間范圍項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)
l 醫(yī)保藥品限支付天數(shù)
l 醫(yī)保用藥限兒童使用
l 醫(yī)保用藥限病人類型使用
（3） 手術(shù)室審核管理類規(guī)則
要求針對手術(shù)室專門設(shè)置手術(shù)室審核規(guī)則，其中包括但不限于以下審核規(guī)則：
l 僅獨(dú)立開展手術(shù)項(xiàng)目方可收費(fèi)
l 手術(shù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)
l 麻醉項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)
l 手術(shù)室不可收費(fèi)項(xiàng)目審核
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5
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物價醫(yī)保智能審核管理
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5.1事前預(yù)警
要求在醫(yī)護(hù)人員開具醫(yī)囑或計費(fèi)時自動對醫(yī)囑處方進(jìn)行實(shí)時審核,篩查出可疑違規(guī)項(xiàng)目后及時提醒醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理，并提供多種處理方式。
要求在多個應(yīng)用場景下完成預(yù)警，其中包括但不限于以下場景：
（1） 門診處方智能審核
要求將審核功能接口嵌入門診醫(yī)生工作站，在醫(yī)師開具處方過程中，系統(tǒng)會審核疑點(diǎn)信息實(shí)時預(yù)警。
（2） 住院醫(yī)囑智能審核
要求將審核功能接口嵌入住院醫(yī)生工作站,在醫(yī)師開立醫(yī)囑過程中，系統(tǒng)會審核疑點(diǎn)信息實(shí)時預(yù)警，診斷審核疑點(diǎn)信息實(shí)時預(yù)警。
（3） 手術(shù)室端智能審核
要求將審核功能接口嵌入手術(shù)室護(hù)士工作站，系統(tǒng)會審核全院手術(shù)患者的醫(yī)療費(fèi)用，對審核出的疑點(diǎn)信息實(shí)時預(yù)警，診斷審核疑點(diǎn)信息實(shí)時預(yù)警。
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5.2事中監(jiān)控
要求針對住院病人的監(jiān)控分析，每日同步當(dāng)天數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，次日展示違規(guī)結(jié)果。可展示在院病例的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，對高度可疑的數(shù)據(jù)推送相關(guān)科室，由科室醫(yī)生進(jìn)行確認(rèn)，減少事后違規(guī)的情況發(fā)生。
要求在多個應(yīng)用場景下完成預(yù)警，其中包括但不限于以下場景：
（1） 在院患者智能審核
要求系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)對在院病例定時審核,并將在院病例審核疑似違規(guī)信息推送至相關(guān)科室。
（2） 出院患者智能審核
要求將審核功能接口嵌入住院護(hù)士工作站，在為患者辦理出院/轉(zhuǎn)科過程中，系統(tǒng)會審核出院患者疑點(diǎn)信息及時預(yù)警。
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5.3事后分析
（1） 統(tǒng)計分析報表
要求系統(tǒng)提供多維度的物價醫(yī)保審核統(tǒng)計分析報表，包括但不限于以下統(tǒng)計分析內(nèi)容：
l 審核預(yù)警統(tǒng)計分析報表
l 門診收費(fèi)異常分析
l 在院異常收費(fèi)分析
l 出院前審核審核率分析
l 出院違規(guī)糾正報表
l 出院異常收費(fèi)分析
（2） 統(tǒng)計分析報表管理
l 統(tǒng)計分析報表可按照病區(qū)或科室、時間段、違規(guī)性質(zhì)、病人類型、醫(yī)療服務(wù)等條件進(jìn)行組合查詢分析。
l 統(tǒng)計分析報表可鉆取式提供數(shù)據(jù)。
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6
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物價醫(yī)保智能審核反饋管理
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6.1審核反饋管理
（1） 在門診/住院審核過程中，要求系統(tǒng)對于特殊情況的患者，醫(yī)生或護(hù)士可填寫特殊說明并進(jìn)行保存。系統(tǒng)能夠匯總統(tǒng)計特殊說明信息，醫(yī)院物價醫(yī)保管理部門可查看匯總統(tǒng)計的特殊說明信息。
（2） 門診醫(yī)生工作站異常收費(fèi)反饋：門診醫(yī)生針對異常收費(fèi)提醒填寫特殊說明。
（3） 住院醫(yī)生工作站異常收費(fèi)反饋：住院醫(yī)生針對異常收費(fèi)提醒填寫特殊說明。
（4） 護(hù)士工作工作站異常收費(fèi)反饋：護(hù)士站護(hù)士針對物價醫(yī)保審核的異常收費(fèi)規(guī)則列表信息，填寫相關(guān)特殊說明。
（5） 手術(shù)室異常收費(fèi)反饋：手術(shù)室護(hù)士填寫手術(shù)異常收費(fèi)提醒相關(guān)說明。
（6） 已結(jié)算異常收費(fèi)反饋：針對出院已結(jié)算患者費(fèi)用審核的異常收費(fèi)填寫特殊說明。
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6.2審核反饋統(tǒng)計分析報表管理
（1） 要求系統(tǒng)能夠針對物價醫(yī)保審核反饋信息按照規(guī)則、科室、醫(yī)生、收費(fèi)項(xiàng)目、患者等維度進(jìn)行匯總和統(tǒng)計分析。
（2） 要求系統(tǒng)提供物價醫(yī)保智能審核反饋統(tǒng)計分析報表，提供條件查詢功能，支持查詢結(jié)果以Excel文檔格式導(dǎo)出。
（3） 要求系統(tǒng)提供以下審核反饋統(tǒng)計分析報表：
l 事前預(yù)警反饋統(tǒng)計分析
l 在院審核反饋統(tǒng)計分析
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7
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醫(yī)保動態(tài)監(jiān)控管理
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7.1要求系統(tǒng)能夠?qū)崟r查詢當(dāng)月、指定月份、累計月份、年度醫(yī)保費(fèi)用運(yùn)營管理情況，要求提供以下醫(yī)保動態(tài)監(jiān)控內(nèi)容：
（1） 降低標(biāo)準(zhǔn)入院
（2） 分解入院動態(tài)監(jiān)控（15日內(nèi)再住院患者監(jiān)測）
（3） 基本醫(yī)療保險目錄批量對比審核
（4） 在院病人繳費(fèi)異常監(jiān)控
（5） 醫(yī)院醫(yī)保目錄與標(biāo)準(zhǔn)差異審核
（6） 談判藥品收費(fèi)目錄價格審核
（7） 過度診療、過度檢查監(jiān)控
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8
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物價醫(yī)保政策文件管理
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8.1要求系統(tǒng)能夠根據(jù)國家、省、市、醫(yī)院及科室政策文件進(jìn)行目錄設(shè)置。
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8.2要求能夠?qū)φ呶募夸涍M(jìn)行管理，可對政策文件進(jìn)行新增、修改、刪除操作。
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8.3要求系統(tǒng)提供政策文件的上傳維護(hù)，包括政策目錄名稱、文檔創(chuàng)建人、創(chuàng)建時間等。
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8.4要求系統(tǒng)支持PDF格式政策文件上傳。
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8.5要求系統(tǒng)支持搜索查詢系統(tǒng)中的政策文件，并支持文件內(nèi)容瀏覽、下載。
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9
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系統(tǒng)后臺管理
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9.1系統(tǒng)部門字典維護(hù)
要求系統(tǒng)支持通過接口從HIS系統(tǒng)中將醫(yī)院物價醫(yī)保管理相關(guān)部門和人員信息同步到系統(tǒng)中。
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9.2系統(tǒng)人員字典維護(hù)
要求系統(tǒng)可提供靈活的人員維護(hù)功能，對系統(tǒng)相關(guān)管理人員的信息、崗位等，進(jìn)行增加，修改和刪除。
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9.3系統(tǒng)用戶管理
要求提供系統(tǒng)使用用戶維護(hù)，支持用戶角色分配。能夠新增、編輯、刪除用戶和修改用戶密碼。
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9.4系統(tǒng)角色管理
要求提供用戶角色維護(hù)，支持將系統(tǒng)使用模塊分配給用戶角色。能夠根據(jù)需要為不同的用戶設(shè)置不同的功能權(quán)限，明確職責(zé)，保障系統(tǒng)的安全性。
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9.5系統(tǒng)權(quán)限管理
要求系統(tǒng)提供菜單分配權(quán)限(如新增、修改、刪除等)。提供菜單權(quán)限的新增、修改、刪除操作。
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9.6系統(tǒng)日志管理
要求系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)對每個登錄用戶在系統(tǒng)中的登錄、操作都會進(jìn)行記錄，并可進(jìn)行日志查詢，同時提供對日志的刪除操作記錄。
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