在工作中，經(jīng)常會(huì)有很多病人拿著自己的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單來(lái)到我們辦公室，他們都問(wèn)的是同一個(gè)問(wèn)題：為什么他們所繳納的醫(yī)保報(bào)銷比例是95%（該比例為惠州市職工醫(yī)保報(bào)銷比例，居民醫(yī)保按繳費(fèi)檔次的不同，其報(bào)銷比例分為60%和75%），但是報(bào)銷的費(fèi)用卻好像不是按照?qǐng)?bào)銷比例來(lái)結(jié)算的。

這里正好是病人對(duì)自己的醫(yī)保結(jié)算產(chǎn)生的誤解：他們認(rèn)為，自己醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用就是自己所花費(fèi)總醫(yī)療費(fèi)用乘以自己所參加醫(yī)保類別的報(bào)銷比例，即報(bào)銷費(fèi)用=總醫(yī)療費(fèi)用×報(bào)銷比例。

但實(shí)際上惠州市醫(yī)療保險(xiǎn)并不是按照上述病人認(rèn)為的公式進(jìn)行結(jié)算的，正確的公式：報(bào)銷金額＝（醫(yī)療費(fèi)用總額 － 個(gè)人支付部分總額）×基金支付比例。而病人自付的部分主要包括以下部分：①基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄支付范圍以外的費(fèi)用；②按社保局規(guī)定需由個(gè)人按比例支付的費(fèi)用：乙類藥品個(gè)人自付比例為5%，特殊檢查及治療項(xiàng)目個(gè)人自付比例為40%；③起付標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)醫(yī)院500元）。

因此按照以上給出的社保結(jié)算公式，醫(yī)保病人所能夠報(bào)銷的費(fèi)用就可能和病人所設(shè)想的報(bào)銷費(fèi)用存在差異，但如果病人理解了正確的結(jié)算公式，病人們所存在的問(wèn)題也都煙消云散。（醫(yī)保辦　龔再浩）