病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的重點和難點，它包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療水平的內(nèi)涵質(zhì)量。外在質(zhì)量是基礎，內(nèi)涵質(zhì)量是關鍵，它是一個醫(yī)生的基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)院醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)。要提高病歷書寫的質(zhì)量，必須從追求病歷書寫的規(guī)范性向注重病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量上的轉(zhuǎn)變。

一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫(yī)師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級醫(yī)師查房對病情的分析、指導治療意見等，住院醫(yī)師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質(zhì)量，因此提高住院醫(yī)師病歷書寫技能對于促進病歷書寫質(zhì)量的提高有著不可低估的作用。提高住院醫(yī)師病歷書寫能力的主要措施有：

一、新入職的醫(yī)師輪流到醫(yī)務部、病案室學習培訓一月，學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關的法律、法規(guī)、《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評分標準》，ICD-10基本知識和病案首頁填寫要求等。

二、提高上級醫(yī)師查房水平，強化帶教意識；病歷質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)生的基本素質(zhì)，也體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的水平，而三級查房是直接反映醫(yī)療過程與效果的有力依據(jù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量控制的不斷持續(xù)深入，各醫(yī)院病歷書寫的規(guī)范要求基本上都能做到，但病歷內(nèi)涵質(zhì)量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點：

①上級醫(yī)師查房質(zhì)量不高，尤其是手術科室，外科醫(yī)生急于做手術，沒有充分的查房分析時間；

②上級醫(yī)師查房對患者的診斷及病情無具體的分析，表現(xiàn)為指示多分析少；

③對一些少見病，特殊病的查房內(nèi)容，不能結(jié)合本病種文獻報道及國內(nèi)外在診斷與治療的新進展、新觀點、新標準進行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導明確診斷與治療的作用；

④上級醫(yī)師沒有帶教意識，對下級醫(yī)生書寫的各項記錄不作修改，影響了下級醫(yī)生學習的積極性，把寫病歷當做了簡單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產(chǎn)生的效果及反應。因此要提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，必須提高上級醫(yī)師的查房水平。

三、建立完整病歷質(zhì)量控制體系，院長重視病歷質(zhì)量管理；完善的病歷質(zhì)控體系能及時幫助住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病歷書寫存在問題并改正，有完善的考核機制，督促醫(yī)師自覺有規(guī)定書寫病歷；院長重視病歷書寫質(zhì)量管理，將病歷質(zhì)量作為院長質(zhì)量管理內(nèi)容之一，如此能形成由上至下的病歷質(zhì)量的重要性意識。

四、實行結(jié)構(gòu)化病歷系統(tǒng)，減少人為差錯，同時減少醫(yī)生工作量，提高工作效率，可有效提高住院醫(yī)師病歷書寫水平。（醫(yī)療質(zhì)控辦　 丘永明）