根本原因分析法（RCA）一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。經(jīng)過根本原因分析，可以了解造成醫(yī)療不良事件的的過程及原因，進而檢討并改善流程以減少失誤再次發(fā)生。

對于造成嚴重后果的不良事件和警訊事件需要RCA分析。實施步驟主要分為四個階段。第一階段是成立RCA小組并對事件調(diào)查與還原，小組帶頭人可以是科主任、護士長或科室質(zhì)量管理人員。調(diào)查包括訪談人員、儀器調(diào)查、書面記錄、回溯完整流程等。詳細的描述事件的發(fā)生始末（包括關(guān)鍵人、時、地、如何發(fā)生）。利用“時間表”等工具確認事情發(fā)生的先后順序。第二階段就是找出近端原因—造成事件中明顯聯(lián)想到的原因。用“頭腦風暴”等方式確定事件如何發(fā)生及發(fā)生該事件相關(guān)的因素，利用“魚骨圖”“因果關(guān)聯(lián)圖”等管理工具來找出近端原因。近端原因可分為人為因子、設(shè)備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境因子及有無其他因子直接影響結(jié)果。第三階段就是確定根本原因，如何在眾多近端因子中篩選出根本原因有3條參考標準：當根本原因不存在時，不良事件不會發(fā)生；當根本原因被矯正或排除，不良事件不會因為相同誘發(fā)因素而再發(fā)生；當根本原因被矯正或排除，不會再有類似不良事件發(fā)生。第四階段：設(shè)計并執(zhí)行改善計劃，制定解決方案：目的是修正系統(tǒng)錯誤，調(diào)動員工共同參與改進，改進措施要簡單可行、節(jié)約成本效益。執(zhí)行方案：以PDCA循環(huán)為指導落實改進。最后是撰寫分析結(jié)果：包括事件的調(diào)查結(jié)果，分析結(jié)果、改進方案及持續(xù)追蹤計劃。

RCA步驟總結(jié)起來就是四點：1.弄清發(fā)生了什么事；2.為什么會發(fā)生；3.剖析原因擬定對策；4.執(zhí)行改善對策。通過RCA分析可以總結(jié)經(jīng)驗和知識，作為他人預防醫(yī)療不良事件發(fā)生的參考，同時不斷提升醫(yī)院質(zhì)量，將持續(xù)改進方式帶進醫(yī)院文化中，營造一個規(guī)范、安全的醫(yī)療環(huán)境。（質(zhì)量管理部　劉珊）