檢查死亡病例時(shí)，偶爾會(huì)看到類似"肺部感染"、“不完全性腸梗阻”、“窒息”這樣，看似不是特別嚴(yán)重 的疾病，卻出現(xiàn)在了醫(yī)院死亡診斷的列表上面，作為一所三級(jí)醫(yī)院，難道我們的水平僅此而已嗎？可是細(xì)看整份病歷，卻發(fā)現(xiàn)無論是診療水平，還是病歷文書書寫都沒有出現(xiàn)原則性的缺陷，為什么呢？究其原因，原來是死亡主要診斷選擇不規(guī)范，明明是高風(fēng)險(xiǎn)死亡的病種，卻下了一個(gè)中風(fēng)險(xiǎn)甚至是低風(fēng)險(xiǎn)的診斷。

所以，對(duì)于一份病歷而言，主要診斷的選擇還是非常重要的。

那么，主要診斷應(yīng)該如何選擇呢？

我們先看看什么是主要診斷？主要診斷一般是患者住院的理由，應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。

一般來說，主要診斷的選擇可以遵循以下幾個(gè)原則:

1.病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷，如“急性腦梗死”。

2.以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷，如因闌尾炎入院行手術(shù)切除，術(shù)后病理證實(shí)為化膿性病灶，主要診斷應(yīng)選擇“急性化膿性闌尾炎”。

3.以疑似診斷入院,出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

4.因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷，如“轉(zhuǎn)氨酶升高查因”。

5.疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。

值得注意的是，疾病的臨終狀態(tài)，如“呼吸、循環(huán)衰竭”、“休克”、“多器官功能衰竭”，原則上不能作為主要診斷。

6.本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷，如2型糖尿病患者，因?yàn)槟I臟并發(fā)癥入院，主要診斷應(yīng)選擇“糖尿病腎病”。

此外，腫瘤類疾病還應(yīng)按以下原則選擇主要診斷：

1.本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷，如“胃癌”。

2.本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷，如“胃癌肝轉(zhuǎn)移”。

3.本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷，如“右結(jié)腸癌術(shù)后化療”。

4.本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

針對(duì)產(chǎn)科病歷，主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥，如某產(chǎn)婦第一胎，孕39周因胎膜早破入院，最后順產(chǎn)分娩，主要診斷應(yīng)選擇“胎膜早破”，而非“孕1產(chǎn)1孕39周 LOA 順產(chǎn)”。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等，類似上訴病例，若該產(chǎn)婦為自然臨床入院，則主要診斷應(yīng)為“孕1產(chǎn)1孕39周 LOA 順產(chǎn)”。 （質(zhì)控科 尹璇）