遺傳咨詢：先天性心臟病

　　　問：先天性心臟病的癥狀和治療是怎樣的？

　　　答：先天性心臟病（ congenital heart disease，CHD）是由原發(fā)性胚胎發(fā)育差錯(cuò)所致的心臟和胸內(nèi)大血管結(jié)構(gòu)異常，可單純存在，也可作為復(fù)雜畸形的一部分，是導(dǎo)致嬰幼兒死亡，青少年及成人致殘的重要原因之一。我國的CHD發(fā)病率與國外報(bào)道相近，約占活產(chǎn)嬰的6% ~ 8%。

　　　約 90%的CHD為遺傳因素環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，呈多基因遺傳方式。遺傳因素在CHD的發(fā)病中起著重要作用。由染色體畸變所致的CHD占5%，由單基因突變所致的CHD約占2% ~ 3%。已知有50個(gè)以上的基因參與心血管的發(fā)生，引起心臟發(fā)育異常的單一基因突變通常影響多個(gè)器官結(jié)構(gòu)的發(fā)育，因此患者常常表現(xiàn)為一個(gè)綜合征而不是單純的心臟畸形。 目前已報(bào)導(dǎo)的由單一等位基因突變導(dǎo)致的單純性心血管畸形和合并心血管畸形的遺傳病有 100 多種。常見的有 馬凡氏綜合征 、 成骨不全 、 成人多囊腎 、 粘多糖貯積癥 、 脆性 X 綜合征 等。

　　　染色體畸變可以導(dǎo)致多個(gè)鄰近基因的異常，從而影響到其它心外結(jié)構(gòu)的發(fā)育。 在已知的染色體綜合征中，約半數(shù)以上合并心血管畸形，如 99% 以上的 18 三體綜合征 、 90% 以上 13 三體綜合征和 50 ％以上的 21 三體綜合征 都合并心臟畸形。目前尚無證據(jù)表明單純型心血管畸形與染色體異常有關(guān)，大部分的心臟缺損屬非特異性，已明確幾種染色體異常與特定的心臟缺損相關(guān)聯(lián)（見下表）。

　　　單純由環(huán)境因素所致的CHD較少，低于2%。目前已知的可致心臟畸形的致畸原很多，如母親妊娠期間服用藥物 (抗驚厥藥、反應(yīng)停、性激素等)，患 感染性疾病 （風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體感染等），吸煙及酗酒等都可導(dǎo)致胎兒心臟畸形。胎兒發(fā)生畸形具有一定的遺傳傾向，也與致畸原接觸時(shí)間和種類和劑量有關(guān)。

先天性心臟畸形與染色體病的關(guān)系 ：

心臟缺損種類　　　　　　染色體異常

心內(nèi)膜墊缺損　　　　　　21 三體

主動(dòng)脈縮窄　　　　　　　Turner 綜合征

完全性肺靜脈畸形引流　　部分性 22 三體（貓眼綜合征）

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉　　　　　　49,XXXXX 綜合征，49,XXXXY 綜合征

永存動(dòng)脈干　　　　　　　22 單體（鑲嵌體）

左心發(fā)育不良　　　　　　Turner 綜合征

【臨床表現(xiàn)】

病史：患者的家族史，父母及家族成員中有無 CHD患者；母親孕產(chǎn)史，有無流產(chǎn)、死產(chǎn)， 孕期有無接觸致畸原，胎兒出生時(shí)有無青紫、窒息。

癥狀：患者嬰兒期喂養(yǎng)困難，兒童期活動(dòng)耐力差，呼吸困難，易心悸。反復(fù)發(fā)作的呼吸道 感染，咳嗽流血，缺氧發(fā)作，蹲踞現(xiàn)象，頭痛、紫紺等都是 CHD患兒常見的表現(xiàn)。

體征：紫紺、杵狀指（趾）、水腫、血壓異常、肝頸回流征都是 CHD的常見體征。通過對(duì)心前區(qū)的望觸叩聽可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)CHD的特異體征，如：胸廓畸形、心尖異常博動(dòng)、心前區(qū)震顫、心界擴(kuò)大、病理性雜音等都有助于進(jìn)一步診斷。

輔肋檢查：心胸部 X線平片、心電圖及血壓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、二維及三維超聲心動(dòng)圖、多普勒超聲心動(dòng)圖、放射性核素心血管造影、數(shù)字減影血管造影、心導(dǎo)管檢查。

【診斷與防治】

一般依據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查可對(duì)本病進(jìn)行診斷。根據(jù)先天性心血管畸形發(fā)生的部位及特點(diǎn)主要分為右心畸形、左心畸形、間隔缺損和 大動(dòng)脈及錐干畸形四類。 目前對(duì) CHD的產(chǎn)前診斷方法主要超聲心動(dòng)圖。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查可在妊娠16周進(jìn)行，20 ~ 22周即能獲得滿意的圖像，包括二維超聲心動(dòng)圖、M型超聲、多普勒超聲（包括彩色多普勒 ）。

目前認(rèn)為胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)癥有①父母或同胞兄妹中有先天性心臟病及家族性心臟病史；②母親懷孕三個(gè)月內(nèi)接觸致畸原，特別是風(fēng)疹病毒感染，長(zhǎng)期接觸毒物或放射線，服用過強(qiáng)致畸藥物；③發(fā)現(xiàn)胎兒非免疫性水腫、染色體異常、羊水過多；④母親患糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑤高齡妊娠、過期妊娠或曾有不正常妊娠史。

外科手術(shù)是治療 CHD 的主要手段。通過修復(fù)解剖結(jié)構(gòu)上的異常，或?qū)?yán)重畸形進(jìn)行另建通 路，糾正畸形造成的不正常血流動(dòng)力學(xué)。通常有解剖糾治、生理性糾治、減狀手術(shù)和同種異體心臟移植。手術(shù)糾治已能使于簡(jiǎn)單畸形和少數(shù)復(fù)雜畸形的患者獲得較好的生活質(zhì)量。對(duì)于先 CHD 的預(yù)防重在病因?qū)W方面，加強(qiáng)產(chǎn)前診斷進(jìn)行選擇性人工流產(chǎn)也是減少 CHD 發(fā)病率的重要手段。有多例對(duì)宮內(nèi)胎兒進(jìn)行心臟畸形手術(shù)糾治的報(bào)道，但尚未得到廣泛開展。

隨著診斷和治療手段的發(fā)展，患兒存活率不斷提高，很多人可以活到生育年齡，但這又同時(shí)增加了其后代患 CHD的危險(xiǎn)。因而，近年來CHD的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。確立簡(jiǎn)便、安全、 可靠的產(chǎn)前診斷方法，有利于對(duì)重大畸形胎兒的選擇性人工流產(chǎn)，而有利于對(duì)輕微畸形兒爭(zhēng)取早期治療。

【遺傳咨詢】

CHD為多基因遺傳病，本病遺傳度為35％，按照多基因遺傳規(guī)律分析一級(jí)親屬患病率和再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

【惠州市第三人民醫(yī)院——惠州首個(gè)“先天性心臟病手術(shù)定點(diǎn)單位”】

惠州市第三人民醫(yī)院是一個(gè)歷史悠久的綜合性公立醫(yī)院，一貫重視學(xué)科建設(shè)及品牌建設(shè)，目前有臨床醫(yī)技科室20多個(gè)，其中心胸外科在學(xué)科建設(shè)中已有近10年的基礎(chǔ)，特別是心胸外科在惠州市區(qū)頗具影響，在開展先天性心臟病醫(yī)療救助方面具有巨大的優(yōu)勢(shì)。

2011年為加快心胸外科的建設(shè)，迅速提升心胸外科在惠州醫(yī)療市場(chǎng)的影響力，為解決惠州地區(qū)一方百姓的就醫(yī)需求，醫(yī)院在原有普胸外科的基礎(chǔ)上，引進(jìn)心臟外科副主任醫(yī)師1名、研究生2名，并已購買體外循環(huán)機(jī)、西門子智能呼吸機(jī)等配套設(shè)備。在先天性心臟病醫(yī)療救助方面，惠州市第三人民醫(yī)院在市內(nèi)擁有最專業(yè)的醫(yī)療隊(duì)伍和最先進(jìn)的設(shè)備條件。

惠州市第三人民醫(yī)院與惠州紅十字會(huì)經(jīng)過詳細(xì)溝通協(xié)商后達(dá)成一致意見，決定將惠州地區(qū)先天性心病兒童慈善救助醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)在第三人民醫(yī)院，惠州市第三人民醫(yī)院也因此成為惠州市第一個(gè)經(jīng)紅十字會(huì)認(rèn)可而指定的“先天性心臟病手術(shù)定點(diǎn)單位”!