癌是每個人都想回避，卻往往避之不及的。現(xiàn)代社會因為大氣、水污染，食品安全難過關(guān)，生活方式改變，生活節(jié)奏緊張、壓力巨大等原因，導(dǎo)致癌的發(fā)病率逐年增高。我們發(fā)現(xiàn)的癌絕大多數(shù)都是中晚期了，患者要承受疾病及治療（手術(shù)和放化療）帶來的雙重痛苦，同時也給家庭及國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前我們對付癌的最好的方法就是把它徹底消滅在萌芽狀態(tài)。而消化內(nèi)鏡是極佳的武器和最好的朋友，是它幫我們實現(xiàn)了消化道腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

內(nèi)鏡技術(shù)蓬勃發(fā)展，在高清內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，色素內(nèi)鏡、窄帶內(nèi)鏡、藍激光內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等的普及幫助我們發(fā)現(xiàn)了更多的早癌和癌前病變。早期發(fā)現(xiàn)之后，我們設(shè)想，是否可以在癌生長的一個特定階段，用一種技術(shù)把它局部切除，僅造成很小的一點創(chuàng)傷，就能達到做外科大手術(shù)同樣的效果?，F(xiàn)在，這個特定的階段和局部切除的技術(shù)我們都已經(jīng)找到。

早癌是指局限黏膜內(nèi)和黏膜下層的癌，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我們在內(nèi)鏡下可治愈的只是其中一部分——無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌。而對于特殊人群，可擴大適應(yīng)癥，將黏膜下層的微小浸潤癌也納入其中。

1996年東京國家癌中心醫(yī)院研究1000例行黏膜內(nèi)早期胃癌外科切除術(shù)的患者后，提出這種類型的早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險非常低，沒有必要行外科根治手術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)。2000年Gotoda等檢查了5265例行胃切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期胃癌患者，發(fā)現(xiàn)僅2.3%的患者出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在這些病變中，存在低分化、印戒征、淋巴管浸潤、病變大于3cm及伴淺表潰瘍者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌癥侵及黏膜下層的患者中有18%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但病變小于3cm伴黏膜下浸潤小于500μm，組織學(xué)提示高分化或中分化，沒有淋巴管浸潤的病例顯示沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些研究為內(nèi)鏡下切除早癌提供了理論依據(jù)。

內(nèi)鏡下的黏膜切除術(shù)（EMR）和黏膜下剝離術(shù)（ESD）可以切除消化道早癌。EMR從上世紀(jì)七十年代開展，技術(shù)簡單，成熟，但對于較大的病變不能一次性切除，需要分片切除。ESD自上世紀(jì)末日本首先開展，在日本已成為早癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，在國內(nèi)開展十余年。

對于早癌，不去開刀手術(shù)，僅在內(nèi)鏡下真的能切干凈嗎？對癌的恐懼心理自然讓我們心存疑慮。在做EMR的年代里，作為內(nèi)鏡大夫的我們也存在同樣的疑慮，EMR易殘留、復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。ESD則消除了這樣的風(fēng)險，是可以信賴、安全有效的方法。我們剛剛開展ESD時外科大夫及部分患者仍存有疑慮，但任何新生事物被接受都需要一個過程。

中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院王貴齊教授提出ESD的絕對適應(yīng)癥為上皮層（m1）、固有層（m2）病變。消化管壁由內(nèi)向外分別依次是黏膜層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層，黏膜層又分為上皮層（m1）、固有層（m2）、黏膜肌層（m3）三層。癌都是從上皮層腺管上皮細(xì)胞開始的，上皮內(nèi)癌也稱為原位癌，原位癌沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固有層癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險是2%~4%左右。若患者無低分化、印戒征、淋巴管浸潤、病變大于3 cm、淺表潰瘍等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾乎是零。而黏膜肌層（m3）、黏膜下淺層（sm1）為相對適應(yīng)癥，需要考慮分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴管浸潤情況。

ESD術(shù)前須行CT或超聲內(nèi)鏡檢查除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)中病變邊界的判定是ESD的第一步，對于胃部病變，尤其合并腸化生時邊界判定較難，我們用放大胃鏡放大后觀察，結(jié)合染色，根據(jù)腺管開口的不同，可以精準(zhǔn)定位病變邊界，我們在邊界外5 mm左右標(biāo)記，做環(huán)周切開時在標(biāo)記點外側(cè)做切開，要求標(biāo)記點在切下來的標(biāo)本上。

非常關(guān)鍵的是病理科的工作。病理科對整個標(biāo)本每隔2 mm做連續(xù)切片，每一塊切片都細(xì)致觀察，尋找病變最重、浸潤最深的部位，還要判定水平切緣，垂直切緣情況，為我們提供最為準(zhǔn)確的病理評估。如果一個病變是整塊切除、分化型腫瘤為主、局限于黏膜內(nèi)、不伴潰瘍、無脈管浸潤、切緣陰性，則被認(rèn)為是治愈性切除。病變殘留時需要酌情追加手術(shù)或放化療。

一般在術(shù)后3個月、6個月、1年時復(fù)查胃鏡。復(fù)查時我們用放大內(nèi)鏡觀察，仔細(xì)尋找有不規(guī)則的腺管開口，在可疑部位取活檢。

對癌的畏懼讓我們兢兢業(yè)業(yè)，嚴(yán)格的篩選病例，仔細(xì)的標(biāo)記病變邊界、嚴(yán)格的病理評估，術(shù)后嚴(yán)密隨訪，做好每一個細(xì)節(jié)，每一步都不敢有絲毫松懈。

內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)早癌、內(nèi)鏡下切除早癌，內(nèi)鏡給了我們的極好的選擇和寶貴機會。李兆申教授曾說過，發(fā)現(xiàn)一個早癌，拯救一條生命，挽救一個家庭。我們和每個早癌家屬談話時總會說一句話：恭喜你，及時發(fā)現(xiàn)了它。

　　【惠州市第三人民院消化內(nèi)鏡中心】

惠州市第三人民院消化內(nèi)鏡中心（含東院區(qū)消化內(nèi)鏡室）功能齊全、設(shè)備先進，是惠州市技術(shù)力量雄厚的內(nèi)鏡中心之一,2017年被醫(yī)院列為“院重點發(fā)展專科”。目前擁有日本OLYMPUS電子內(nèi)鏡主機4套、 PENTAX內(nèi)鏡主機及超聲內(nèi)鏡主機各1套、電子胃腸鏡18條、電子十二指腸2條、愛爾博高頻電工作站，OMOM膠囊內(nèi)鏡，24小時PH-阻抗監(jiān)測儀、13C、C14呼氣試驗和完備的、質(zhì)控嚴(yán)格的內(nèi)鏡洗消設(shè)備?，F(xiàn)有正、副主任醫(yī)師7名，高年資主治醫(yī)生5名，其中碩士研究生6名；年均完成內(nèi)鏡檢查和治療超過1.8萬人次，位居全市前列。消化道出血、消化道異物取出的急診內(nèi)鏡綠色通道的建立，已成為我院消化道內(nèi)鏡診治的特色之一。開展的超聲內(nèi)鏡、消化道早癌內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下多環(huán)套扎粘膜切除術(shù)（MBM），消化道粘膜下腫瘤內(nèi)鏡下挖除術(shù)（ESE）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFR）、內(nèi)鏡下隧道切除術(shù)（STER），食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，胃底曲張靜脈栓塞術(shù)，逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）等多項技術(shù)已達到省內(nèi)先進水平。

★開展的檢查項目：

1. 普通、“無痛”胃腸鏡檢查；

2. 膠囊內(nèi)鏡檢查

3. 超聲內(nèi)鏡檢查　  

4. 食管24小時PH-阻抗監(jiān)測

5. 13C、C14呼氣試驗

除以上檢查項目外，還廣泛開展各種內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，主要包括：

1. 內(nèi)鏡下止血術(shù)：采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療方法，有效止血，成功率達95%以上；凡來我院的消化道出血病人晝夜24小時內(nèi)均可得到急診胃腸鏡的及時診治，使消化道出血病人的死亡率、并發(fā)癥及診治費用均大幅降低；

2. 食管狹窄擴張：食管炎、酸堿燒傷所致食管狹窄，食管、胃手術(shù)后吻合口狹窄，賁門失弛緩癥；

3. 食管曲張靜脈硬化劑注射、套扎術(shù)及胃底靜脈曲張組織膠注射栓塞術(shù)：在全市首先開展，處領(lǐng)先水平；

4. 食管、結(jié)腸支架置放：食道癌、結(jié)腸癌晚期失去手術(shù)機會或有手術(shù)禁忌癥者，食管氣管瘺等；

5. ERCP及相關(guān)治療（經(jīng)十二指腸鏡膽道取石、乳頭括約肌切開術(shù)EST、括約肌切開取石及蛔蟲ECT、鼻膽管引流術(shù)ENBD、鼻胰管引流術(shù)ENPD、膽管狹窄擴張術(shù)、膽胰管支架安置術(shù)）：治療膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽管、胰管狹窄，化膿性膽管炎，梗阻性黃疸，晚期膽管癌、胰頭癌，胰管結(jié)石，重癥胰腺炎等；

6. 消化道早癌內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下多環(huán)套扎粘膜切除術(shù)（MBM），消化道粘膜下腫瘤內(nèi)鏡下挖除術(shù)（ESE）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFR）、內(nèi)鏡下隧道切除術(shù)（STER）及雙鏡聯(lián)合切除術(shù)；

7. 經(jīng)皮胃造瘺、空腸置管術(shù)、消化道瘺內(nèi)鏡下修補術(shù)

8. 內(nèi)鏡下消化道異物取出術(shù)

9. 超聲內(nèi)鏡介（EUS)入技術(shù)　如EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及注射、引流等。