為增強全院護理人員的安全意識，我院護理部于7月21日下午在行政樓五樓會議室舉辦護理不良事件管理培訓(xùn)班，全體護士長和護理骨干參加了此次培訓(xùn)。

　　  培訓(xùn)由護理部主任劉仁蓮主持，劉主任首先對護理不良事件的定義、分類、分級等進行講解，對護理不良事件上報制度及流程進行了詳細的講解，培訓(xùn)中劉主任多次強調(diào)，通過此次護理不良事件的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，主要從橫向及縱向找我們管理系統(tǒng)中的環(huán)節(jié)隱患和不足，不追究當事人的責(zé)任，反思管理缺失，護理部要舉行一系列護理安全教育培訓(xùn)，規(guī)范護理人員行為，建立起獎懲性的質(zhì)量報告系統(tǒng)。

　　　其次，由護理部主管李林枝及急診科護士長胡運源針對護理不良事件原因分析進行培訓(xùn)，提高大家對護理不良事件分析的整體觀念，對大家在護理不良事件原因的分類及尋找原因的方法上理清思路，提供可行性、持續(xù)質(zhì)量改進的方法。李主管針對各科護理不良事件上報及分析的現(xiàn)狀，結(jié)合實例就根本原因分析法（RCA）在護理質(zhì)量管理中的目標、步驟進行詳盡培訓(xùn)；胡護士長結(jié)合急診科在病人轉(zhuǎn)運問題中實施的失效模式與效應(yīng)分析法（FMEA）所取得的成績，對FMEA運行的方法、注意環(huán)節(jié)等均做了細致的講解；兩位授課者為大家拓展了思維方式，理順了分析思路，讓大家在護理不良事件管理和分析上有了進一步的認識及提高。

　　　最后，李主管上對2012年上半年護理不良事件進行了分析，利用各項數(shù)據(jù)分析圖、魚骨頭分析圖等方式向大家直觀地展示了上半年各類護理不良事件例數(shù)、嚴重程度情況，各科室護理不良事件發(fā)生情況，不同年資、班次護理不良事件發(fā)生情況等，并讓大家對護理不良事件中的典型案例、發(fā)生原因逐一剖析，與會人員積極發(fā)言，主動剖析存在的不足、發(fā)生的錯誤環(huán)節(jié)。

　　  通過此次培訓(xùn)班，大家均表示，要完善并嚴格執(zhí)行相應(yīng)制度、流程，并制訂相應(yīng)防范措施，提高患者安全管理，增強護理人員安全意識，為保障護理質(zhì)量鑄造一道防火線。