惠州市第三人民醫(yī)院消化內鏡中心開設普通/無痛電子胃、腸鏡、染色內鏡、膠囊內鏡等檢查。肝硬化食道靜脈曲張出血套扎術；食道、胃、大腸息肉內鏡下高頻電凝電切術；粘膜下腫物膠圈套扎、emr；消化道出血生物蛋白膠噴灑、粘膜下注射及鈦夾止血術；經皮胃造瘺術；食道、胃、十二指腸、結腸晚期腫瘤支架置放術；食管、幽門狹窄球囊、探條擴張術等內鏡技術，在惠州市、惠城區(qū)占領先地位。每年完成胃鏡診療近7000例，腸鏡2000例，由副高職稱的醫(yī)師完成，保證診療質量。消化道出血、消化道異物取出的急診內鏡綠色通道的建立，已成為我院消化道內鏡診治的特色之一。凡來我院的消化道出血病人晝夜24小時內均可得到急診胃腸鏡的及時診治，使消化道出血病人的死亡率、并發(fā)癥及診治費用均大幅降低。

一、放大內鏡和窄帶成像術

關于窄帶成像術（Narrow Band Imaging，NBI），現在已經被玩的風風火火了，但是到底什么是NBI技術呢？通過百度得到的答案是指通過利用濾光器過濾掉內鏡光源所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜用于診斷消化道各種疾病。但似乎還是不明白。最后經過pubmed查詢后獲得了一篇詳細介紹NBI原理的文獻，現在分享給大家。這篇文獻由日本福岡大學著名教授Kenshi Yao所寫[1]。

1.光學成像基本原理

首先普及一下光學成像基本知識。如圖所示，當光照射到一個蘋果表面時其中綠光和藍光會被蘋果表面吸收，而紅光不會被吸收，而是反射到觀察者眼睛中，這樣就形成了蘋果表面的紅色。所以，當我們如果把光線中紅光過濾掉，這樣就不會有反射光到觀察者眼睛中，此時蘋果就變成了黑色。

　　

2.NBI設計原理

NBI內鏡和普通光學內鏡不同主要在于，普通光學內鏡把光線中紅、綠、藍光過濾出來后混合中白光，而在NBI內鏡中多加了一個濾光片，能夠只允許范圍的窄譜綠、藍光通過。

　　

選擇綠（540 nm）、藍光（415 nm）的原因在于，胃壁粘膜主要的色素成分為血紅素，而血色素能夠特異性的吸收綠、藍光。這樣如果我們將綠、藍光照射到粘膜表面，就會使光線被吸收，從而使血管顯示出黑色，有助于分辨。

此外光線波長決定了其穿透力和散射能力。紅光波長為605nm，穿透力和散射能力最強，而藍光波長為415 nm，穿透和散射能力最弱。因此利用短波長的光線能更好的顯示粘膜表面的血管結構。

選擇窄譜光線的原因在于，光波的帶寬（光譜寬度）決定了光線的分辨率，窄譜光線能有很好的分辨率即對比度。

通過示意圖，我們可以看到當藍光照射到粘膜表面，由于其穿透能力比較弱，只能透射到表層的毛細血管從而被吸收使該處顯示為暗黑色，而在沒有毛細血管的區(qū)域，光線就散射消失了。當綠光照射到粘膜表面，可以穿透毛細血管到達到下層集合靜脈。在毛細血管處只能吸收部分光線，而顯示為灰色。在集合靜脈處大部分被吸收，而顯示為暗黑色。當紅光照射到粘膜表面，其透射能力最強，能達到最深層靜脈。但是由于紅光散射能力非常強，穿透的光線完全散射消失了，而無法被吸收，故只能顯示出模型的血管影。

　　

　　

3.放大內鏡-NBI（magnification endoscopy-NBI，ME-NBI）

放大內鏡和普通內鏡視野是一樣，但是放大內鏡鏡頭處添加了一個黑色軟帽用于放大時調焦。同時鏡身內部設有放大的光學系統(tǒng)，使得圖像最大能夠獲得100倍的放大。由于NBI的濾光特性，使得最后照射出來的光波能量比較弱，所以圖像很暗。為了彌補這個缺點，將放大內鏡與NBI組成的ME-NBI，就可以在高倍鏡腺下清晰的觀察粘膜表面結構。

　　

4.放大內鏡下正常胃壁粘膜結構

M-NBI下正常胃黏膜觀察點主要包括兩部分微形態(tài)結構（microsurface，MS）及微血管結構（microvascular，MV）。其中MV主要反應上皮下毛細血管網（subepithelial capillary network，SECN）和集合靜脈（collecting venules，CV）兩部分結構。而MS反應了隱窩開口（crypt open，CO）和隱窩邊緣上皮（marginal crypt epithelium，MCE）結構。以胃體粘膜表現為例，如圖所示，SECN為褐色蜂窩樣封閉的多角形結構，CV為暗色的分支樣結構，CO為規(guī)則的卵圓形結構，MCE為周圍卵圓形白色半透明的部分。而胃竇粘膜中SECN為螺旋形結構，CV由于在胃竇處位置比較深，常常無法觀察到。[2]

　　

二、ME-NBI用于早期胃癌的診斷

早期胃癌（Early gastric cancer，EGC），是指癌組織局限于胃黏膜或黏膜下層的胃癌，不論是否發(fā)生淋巴結轉移。根據EGC大體形態(tài)可以大致分為3型：隆起型（I型）、淺表型（II型）和凹陷型（III型）。其中II型可以細分為3個亞型：表淺隆起型（Ⅱa）、表淺平坦型（Ⅱb）、表面凹陷型（Ⅱc）。根據上述分型特點，還可以分成多種混合型，比如Ⅱa+Ⅱb、Ⅲ+Ⅱc等。目前ME-NBI基于對胃黏膜表面微觀結構的良好展現能力，已經廣泛用于EGC診斷中。日本學者根據ME-NBI下的不同表現，提出了一系列的鑒別方法?，F將其中部分鑒別方法與大家分享一下，以供參考。

1.經典V.S分型

根據M-NBI病灶的表現，日本福岡大學的Kenshi Yao[3]教授首先提出“V.S”評判標準。

V：即MV（微血管）表型，包括規(guī)則MV表型，不規(guī)則MV表型，和MV表型缺失三種。

S：即MS（微形態(tài)）表型，包括規(guī)則MS表型，不規(guī)則MS表型，和MS表型缺失三種。

Demarcation line：即分界線，癌變組織由于結構改變而與臨近組織之間形成的邊界線。

在進行M-NBI時，若發(fā)現以不規(guī)則的MV或者MS伴有Demarcation line時，可以診斷為EGC。在Kenshi Yao教授研究結果中，97%的EGC至少滿足以上一條。

2.MV-FMS分型

除了V.S分型，日本東京慈惠醫(yī)科大學的Mitsuru Kaise[4]提出了適用于淺表凹陷型病灶（IIc）的分型方法，主要包括MV和精細粘膜結構（fine mucosal structural，FMS）特征。MV的擴張、形態(tài)多樣性及FMS消失三個指標對于發(fā)現EGC具有很好的特異性（85.3%），但敏感性（69.1%）尚待進一步提高。

MV特征分為：

擴張（Dilation）：指微血管的口徑是周圍參照微血管的口徑兩倍或以上；

口徑突變（Abrupt caliber alteration）：指微血管口徑突然變成原大小的一半或者兩倍以上。微血管中斷也屬于這一類；

密集（Denseness）：指局灶的微血管總面積是周圍的兩倍或以上；

形態(tài)多樣性（Heterogeneity in shape）：指局灶微血管形態(tài)多樣不一；

扭曲（Tortuousness）：指微血管突然的扭曲或彎曲；

區(qū)域化（Regionality）：指異常局灶微血管與周圍微血管出現明顯的邊界。

FMS特征分為：

缺失（Absence）：目標區(qū)域FMS部分或完全消失；

微小化（Micrification）：目標區(qū)域FMS比周圍正常的FMS小1/2以上；

異質性（Heterogeneity）：目前區(qū)域FMS形態(tài)多樣性。

3.V.S分型的補充

Kenshi Yao[5, 6]教授后來還補充了一個重要的形態(tài)標記，白色不透明物質（White opaque substance, WOS）。對于淺表隆起型病灶（0-IIa），Kenshi Yao教授發(fā)現病灶表面經常會發(fā)現一些白色不透光物質從而影響MV和MS結構的觀察，并把這類物質定義為WOS，其形成可能是由于胃瘤變區(qū)域表面脂肪滴沉積導致的。對WOS形態(tài)的觀察可以輔助EGC的鑒別診斷。在46例0-IIa病灶中，規(guī)則WOS或者規(guī)則MV至少存在一個時，指示為EGC的敏感性和特異性分別為94%和96%。

規(guī)則WOS：形狀規(guī)則的斑點樣，網狀，或迷宮樣，對稱分布；

不規(guī)則WOS：形狀不規(guī)則，雜亂的不對稱分布。

此外，N. Uedo[7]報道如果發(fā)現一種精細藍白色的，分布于粘膜表面背脊部的線索樣結構，即亮藍脊（Light Blue Crest，LBC），則提示可能發(fā)生腸上皮化生。LBC出現提示腸化的敏感性和特異性分別為89%和93%。

　　

來自大阪赤十字醫(yī)院的Takashi Kanesaka[8]針對淺表隆起型病灶（0-IIa）中EGC的診斷提出了新的方法。主要是根據密集型的隱窩開口（crypt opening，CO）數目。當CO數目cut-off值為20時，88%的EGC中CO小于20，而90%的LGA中CO大于20。對于區(qū)分低級別腺瘤（Low Grade Adenoma，LGA）和EGC的敏感性和特異性分別為90.0%和87.8%。

　　

來自日本石原縣中心醫(yī)院的Hisashi Doyama[9]對111例病灶分析提示白色球形表現（white globe appearance，WGA）也可以認為是EGC的診斷特征。WGA是一種白色區(qū)域，周圍強度對于中央，MV消失的結構。結果發(fā)現WGA陽性對于區(qū)分LGA和EGC的特異性為100%，但是它的敏感性非常低（22%）。因此WGA可以作為一個輔助診斷的指標，同時也需要進一步深入的研究。

最后，P. Pimentel-Nunes10]對ME-NBI下一些特征性表現進行了一項多中心的回顧性研究，試圖檢驗這些特征性表現的可重復性，并根據結果制定一套鑒別可行的新NBI分型方法[10]。最后研究者提出了四種簡便分型，即A、B、C型和LBC。其中A型指示正常結構的精確度是83%，B型指示腸化的精確度是84%， C型指示異型增生的精確度是95%。經驗證A、B、C三型的可重復性很高（k=0.62）。LBC指示腸化的特異性為87%，但是可重復性不高（k=0.49）。

A型為規(guī)則圓形的MS和MV；

B型為規(guī)則的背脊或絨毛管狀的MS和規(guī)則的MV；

C型為不規(guī)則或缺失的MS、WOS陽性和不規(guī)則的MV。

4.診斷流程

為了提供EGC的檢出，福岡大學的Shinichiro Maki[11]提出結合傳統(tǒng)白光圖像（conditional white light imaging，C-WLI）和ME-NBI圖像對淺表隆起型（IIa）病灶的EGC進行診斷的流程。由于C-WLI表現為發(fā)紅病灶中95%是EGC，而不發(fā)紅病灶中僅僅58% 是LGA。而ME-NBI下依據VS分型認為是癌的病灶中94%是EGC，而90%的非癌病灶是LGA。因此把ME-NBI下VS分型作為非紅色病灶的補充檢查可能更加合理。

類似，石川縣中心醫(yī)院的Shinya Yamada[12]針對小于1cm的淺表凹陷性病灶的EGC區(qū)分也提出了一套類似的結合C-WLI和ME-NBI圖像進行鑒別的方法。

　　

四、ME-NBI用于EGC的浸潤深度預測

內鏡黏膜下層剝離術（ESD）是EGC內鏡下治療的主要手段，能夠獲得腫塊的整塊切除，同時保留具有功能的正常胃組織。然而，臨床中有部分病人接受ESD后，病理顯示切緣陽性等而導致要追加手術。因此在內鏡檢查時，對癌巢浸潤深度的預判顯得非常重要。根據日本指南提示[13]，如果病灶突破粘膜肌層浸潤至粘膜下層垂直深度在500um以內則定義為SM1期，如果超過500um則定義為SM2期。

1.日本Hideki Kobara [14]教授提出三個特征性指標，即無MS結構、散在分布的血管、微血管扭曲或擴張對于病灶浸潤深度的判斷具有一定的指導意義。其中每項指標存在為1分，不存在為0分，最終計算三個指標評分總和。最后結果提示對于凹陷性病灶（0-IIc），評分在2-3分的病例，100%為SM2型，而0-1分病例85%為SM1型，而該評分對于隆起性病灶（0-IIa）卻無明顯區(qū)分價值。

　　

2.類似的粘膜微血管擴張也可以作為粘膜下浸潤的陽性指標。日本Daisuke Kikuchi[15]教授比較了119例行ME-NBI檢查發(fā)現，并經ESD切除的EGC病灶。結果發(fā)現MV擴張預測SM浸潤的準確度、敏感性、特異性分別為81.5，37.5，88.3 %。

五、ME-NBI用于EGC的組織學分型

EGC的分化類型不同決定著是否能夠進行ESD切除。其中未分化EGC發(fā)生淋巴結轉移的風險比較高，因此手術切除可能是更加合適的治療方式。

1.日本東京慈惠醫(yī)科大學的Nakayoshi. T[16]教授為了對EGC組織學類型進行鑒別，將MV的結構表現分為三大類（A型，精細網絡，fine network；B型，螺旋型，corkscrew；C型，未定型，unclassified）。對165例淺表凹陷性EGC（0-IIc）進行觀察研究發(fā)現，其中分化型EGC中66.1%表現為A型，未分化型EGC中85.7%表現為B型。因此研究者認為MV表現的分型雖然不能取代病理學檢查，但是能夠預測EGC的病理分型。

2.類似的，昭和大學橫浜市北部醫(yī)院的Akira Yokoyama[17]教授把MV/MS結構分為：精細網狀結構（Fine network pattern，FNP）：小的腺體開口周圍環(huán)繞異常的網狀MV；小葉內環(huán)型-1（Intralobular Loop Pattern-1 ，ILL-1）：絨毛樣腺體結構，其內含有環(huán)形MV；小葉內環(huán)型-2（Intralobular Loop Pattern-2 ，ILL-2）：ILL-1中出現斷裂的絨毛樣結構。螺旋形（Corkscrew pattern ，CSP）：腺體結構消失，MV呈螺旋形。

通過分析257例EGC（IIa，IIb，IIc），發(fā)現75.3%分化型腺癌為FNP或者ILL-1型，100%的未分化型腺癌為ILL-2或者CSP型。

　　

后來Hidezumi Tatematsu[18]將上述分型方法調整為FNP，CLP，CSP，未定型。其中ILL-1型定義為CLP，而ILL-2型歸為未定型。將該分型用于97例凹陷性（0-IIc）EGC（74例分化，23例未分化）后，發(fā)現100%的FNP及CLP為分化型，而94.7%的CSP為未分化型。

Masashi Kawamura[19]對癌灶周圍粘膜的形態(tài)結構進行分析，并將其分為四型（A型：點狀；B型：短線狀；C型：條紋狀；D型：顆粒狀）。結果提示73.3%的未分化型癌為B型，而62.5%的分化型癌為D型，提示通過對病灶周圍粘膜結構分析也能幫助組織學分型。

大阪赤十字醫(yī)院的Takashi Kanesaka[20]認為表面微結構缺失表型（Absent microsurface pattern，AMSP）是未分化腺癌的一個指征。通過分析93例EGC，發(fā)現如果AMSP比例大于50%的病例中，93%為未分化EGC，而比例小于50%的病例中，80%為分化EGC。

　　

五、ME-NBI用于胃其他疾病診斷

1.胃息肉

藤田保健大學的Takafumi Omori[21]教授發(fā)現MV對于區(qū)分胃息肉的病理類型有顯著作用。教授把MV分為五種：蜂窩樣（Honey comb）：蜂窩樣均勻分布；血管密集（Dense vascular）：不規(guī)則血管密集；精細網絡狀（Fine net work）：由不規(guī)則血管組成精細網絡狀；核心血管：中央區(qū)域可見卷曲或波浪型血管；未定型（Unclear）：無法辨認結構。

在95例息肉病灶（66例非腫瘤性息肉，29例腫瘤性息肉）中，蜂窩樣、血管濃密特征對預測非腫瘤性息肉具有很高的特異性及敏感性（均在91%以上），而精細網絡狀、核心血管、未定型對于預測腫瘤性息肉具有非常敏感。

　　

2.H.P感染

來自藤田保健衛(wèi)生大學的Tomomitsu Tahara[22]教授對106例病人進行分析發(fā)現，發(fā)現FMS的形態(tài)可以預測HP感染的可能性。研究者把FMS分為四大類：正常：正常的SECN和CV表型；Type1：輕度增大的圓形隱窩開口，伴有不清晰或者不規(guī)則的SECN；Type2：明顯橢圓形或者拉長的隱窩開口，伴有不規(guī)則血管密集；Type3：界限清晰的，橢圓形或絨毛管狀的隱窩開口，伴有清晰可見的卷曲或波浪一樣的血管。

正常、1、2、3型中HP感染陽性比例分別為7.5%，92.9%，94.5%，66.7%。1+2+3合并型用于檢測HP感染的敏感性和特異性分別為95.2%和82.2%。而3型用于指示腸化的敏感性和特異性分別為73.3%和95.6%。