一、適應(yīng)證和標(biāo)本采集

1．適應(yīng)證

①有腦脊膜刺激癥狀時可檢查腦脊液協(xié)助診斷。

②疑有顱內(nèi)出血時。

③有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀和體征而原因不明者。

④疑有腦膜白血病患者。

⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行椎管內(nèi)給藥治療、手術(shù)前腰麻、造影等。

要嚴(yán)格掌握禁忌證、凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。

2．標(biāo)本采集

腦脊液由臨床醫(yī)師進(jìn)行腰椎穿刺采集，必要時可從小腦延腦池或側(cè)腦室穿刺獲得。穿刺后應(yīng)由醫(yī)師用壓力測定，正常人腦脊液壓力臥位為0.78～1.76 kpa (80～180 mmH2O)，兒童為0.4～1.0 kpa (40～100 mmH2O)。任何病變使腦組織體積或腦脊液量增加時，腦脊液壓力均醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)收集 整理可升高。待壓力測定后將腦脊液分別收集于3個無菌試管中，第一管作細(xì)菌培養(yǎng)，第二管作化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查，第三管作一般性狀及顯微鏡檢查。每管收集1～2毫升。腦脊液標(biāo)本必須立即送驗及時檢查，放置過外將影響檢驗結(jié)果，是細(xì)胞破壞、變性、或細(xì)胞包裹于纖維蛋白凝塊中，導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)降低、分類不準(zhǔn)確等。存放中的腦脊液葡萄糖會分解，使之含量降低；細(xì)菌自溶或殘廢可影響細(xì)菌檢出率等。

二、檢查內(nèi)容

1．一般性狀檢查

（1）顏色：正常腦脊液是無色透明的液體。在病理情況下，腦脊液可呈不同顏色改變。

①紅色：常由于各種出血引起的，腦脊液中出現(xiàn)多量的紅細(xì)胞，主要由于穿刺損傷出血、蛛網(wǎng)膜下腔或胺富強出血引起。前者在留取三管標(biāo)本時，第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淡，紅細(xì)胞計數(shù)結(jié)果也依次沽少，經(jīng)離心后上清液呈無色透明。當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血時，三管呈無孔不入紅色，離心后舊清液顯淡紅色或黃色。紅細(xì)胞在某些腦脊液中5 分鐘后，即可出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象，因此紅細(xì)胞皺縮現(xiàn)象不能用以鑒別陳早性或新鮮出血。

②黃色：可因出血、梗阻、郁滯、黃疸等引起。陳早性蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血，由于紅細(xì)胞缺乏蛋白質(zhì)和脂類對膜穩(wěn)定性的保護(hù)，很易破壞、溶解、出血4～8 小時即可出現(xiàn)黃色。停止出血后，這種黃色仍可持續(xù)3 周左右。椎管梗阻如髓外腫瘤，格林-巴利綜合征，當(dāng)腦脊液醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)收集 整理蛋白質(zhì)量超過1.5 g/L 時，顏色變黃，其黃色程度與蛋白質(zhì)含量呈正比?；撔阅X膜炎、重癥結(jié)核性腦膜炎時，因腦脊液蛋白質(zhì)含量明顯增加而呈淡黃色或黃色。重癥如黃疸如核黃疸、新生兒溶血病時脊液也呈黃染。

③白色或灰白色：多因白細(xì)胞增加所致常見于化膿性腦膜炎。

④褐色或黑色：常見于腦膜黑色素瘤。

（2）透明度：正常腦脊液應(yīng)清晰透明。病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒等疾病的腦脊液也可呈透明外觀。腦脊液中白細(xì)胞如超進(jìn)300×106 / L時可變?yōu)榛鞚?；蛋白質(zhì)含量增加或含有大量細(xì)菌、真菌等也可使其混濁；結(jié)核性腦膜炎常呈毛玻璃樣微混；而化膿性腦膜炎常呈明顯混濁。

（3）凝塊或薄膜：收集腦脊液于試管內(nèi)，靜置12～24小時，正常腦脊液不形成薄膜、凝塊和沉淀物。若腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)包括纖維蛋白質(zhì)多于10g/L 即可出現(xiàn)凝塊或沉淀物，結(jié)核性腦膜炎的腦脊液靜置12～24 小時后，可見表面有纖維的網(wǎng)膜形成，取此膜涂片檢查結(jié)核桿菌，陽性率較高。蛛網(wǎng)膜下隙梗時，由于阻塞，遠(yuǎn)端的腦脊液蛋白質(zhì)含量常高達(dá)15 g/L 此時腦脊液呈黃色膠凍狀。

2．化學(xué)檢查

（1）蛋白質(zhì)

腦脊液蛋白質(zhì)的正常參考值范圍因年齡和標(biāo)本來源不同而有差異，成人腰池的蛋白質(zhì)為200～400mg/L，腦池蛋白質(zhì)為100～250 mg/L ，腦室內(nèi)的蛋白質(zhì)為50～150 mg/L 。新生兒由于血腦屏障尚不完善。因此腦脊液蛋白質(zhì)含量相對高些，6 個月后小兒腦脊液中的蛋白質(zhì)相當(dāng)于成人水平。

腦脊液蛋白質(zhì)含量增加，提示患者血腦屏障受破壞，常見于腦、脊髓及腦膜的炎癥、腫瘤、出血等以及腦軟化、腦退化性疾病、神經(jīng)根病變和引起腦脊液循環(huán)梗阻的疾病等，當(dāng)腦脊液中蛋白質(zhì)在10 g/L 以上時，流出后呈黃色膠凍狀凝固，而且還有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，臨床上稱為Froin 綜合征，是蛛網(wǎng)膜下腔梗阻性腦脊液的特征。

含血的腦脊液可使蛋白質(zhì)含量增加，為鑒別原來有無蛋白質(zhì)增加，可用每微升1 萬個紅細(xì)胞相當(dāng)增加蛋白質(zhì)80 mg/L 來推算，最后用含血的腦脊液中實測的蛋白質(zhì)量減去出血時從血中帶入的蛋白質(zhì)量（由含紅細(xì)胞數(shù)推算成的蛋白質(zhì)量），即為原來腦脊液的蛋白質(zhì)含量。

（2）葡萄糖

正常參考值：2.5～4.4 mmol/L

臨床意義：腦脊液中葡萄糖和血糖有密切關(guān)系，腦脊液葡萄糖約為血糖的60%，也可以在 30%～90%范疇內(nèi)變化，這是由于血漿葡萄糖達(dá)到平衡需1～2 小時。糖尿病或注射葡萄糖液使血糖升高后腦脊液中葡萄糖也可以升高。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受細(xì)菌或真菌感染時，這些病原體或被破壞的細(xì)胞都能釋放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使腦脊液中葡萄糖降低，尤以化膿性腦膜炎早期降低最為時顯，甚至測定不出來。結(jié)核性、隱球菌性腦膜炎的腦脊液中葡萄糖降低多發(fā)生在中、晚期，且葡萄糖含量越低預(yù)后越差。病毒性腦炎時腦脊液中葡萄糖多為正常。

（3）氯化物

正常參考值：120～130 mmol/L

臨床意義：正常腦脊液氯化物比血漿高，這是因為腦脊液要維持Donnan 平衡所致。腦脊液中氯化物也隨血漿氯化物的改變而變化。當(dāng)腦脊液中蛋白質(zhì)增多時，為維持腦脊認(rèn)滲透壓平衡，氯化物多減少，如化膿性腦膜炎，尤其以結(jié)核性腦膜炎時最為明顯的，在低氯血癥時嘔吐、脫水等腦脊液氯化物也會減少。而病毒性腦炎時無顯著變化，腦脊液中氯化物含量低于85 mmol/L 時，有可能導(dǎo)致呼吸中樞抑制而出現(xiàn)呼吸停止。腦脊液氯化物增加也可見于尿毒癥患者。

3．顯微鏡檢查

（1）細(xì)胞計數(shù)：包括細(xì)胞總數(shù)及白細(xì)胞計數(shù)。

正常參考值：成人腦脊液內(nèi)無紅細(xì)胞，白細(xì)胞極少，其參考范圍：腰池中為（0～10）×106/L；腦室內(nèi)為（0～5）×106/L，兒童為（0～15）×106/L，新生兒為（0～30）×106/L。如白細(xì)胞達(dá)（10～50）×106/L為輕度增加，（50～100）×106/L為中度增加，200×106/L以上顯著增加。

（2）白細(xì)胞分類

正常參考值：正常腦脊液中白細(xì)胞主要為單個核細(xì)胞。多為淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞。偶可見到軟腦膜和蛛網(wǎng)膜細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、脈絡(luò)膜細(xì)胞等。

4．顯微鏡檢查的臨床意義

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病：此時腦脊液細(xì)胞病理學(xué)變化分三個不同時期：

①急性炎性滲出期，呈粒細(xì)胞反應(yīng)；

②亞急性增殖期，呈激活淋巴細(xì)胞或單核-巨噬細(xì)胞反應(yīng)；

③修復(fù)期呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)。

化膿性腦膜炎的急性期變化最突出，持續(xù)時間最長；此期腦脊液細(xì)胞數(shù)每微升可高達(dá)數(shù)千，以中性粒細(xì)胞為產(chǎn)，當(dāng)用抗生素治療后，腦脊液細(xì)胞數(shù)迅速下降。病毒性腦炎亞急性期出現(xiàn)較早，持續(xù)時間較長，腦脊液中細(xì)胞數(shù)輕度增加，以淋巴細(xì)胞為主，在單純皰疹病毒性腦炎的腦醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)收集 整理脊液淋巴樣細(xì)胞中可發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)包涵體，結(jié)核性腦膜炎時其腦脊液細(xì)胞數(shù)可增加，但超過500×106/L者較為罕見，在發(fā)病初期以中性粒細(xì)胞為主，但很快下降，由于患者多在發(fā)病數(shù)天后才來診治，因此首次腰穿時，腦脊液中中性粒細(xì)胞已趨下降而淋巴細(xì)胞為多。粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞同時存在是結(jié)核性腦膜炎的特點。新型隱球菌性腦膜炎可在腦脊液中直接發(fā)現(xiàn)隱球菌，必要時用印度墨汁染色予以確診。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：腦脊液細(xì)胞數(shù)可正常或稍高，以淋巴細(xì)胞為主。腦脊液中能否找到腫瘤細(xì)胞取決于腫瘤位置及惡性程度、穿刺部位和采集標(biāo)本的多少。同時也與檢查者技術(shù)水平有關(guān)，采用細(xì)胞玻片離心沉淀儀可提高檢出率。腦脊液找到白血病細(xì)胞是白血病腦膜轉(zhuǎn)移的證據(jù)。

（3）腦血管?。耗X脊液細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別腦出血或腰穿損傷性出血。前者在早期病后數(shù)小時可見大量紅細(xì)胞和明顯中性粒細(xì)胞增多，2～3天內(nèi)達(dá)高峰，在腦脊液中可發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞，出血后數(shù)小時至第3天可出現(xiàn)含有紅細(xì)胞的吞噬細(xì)胞，5天后可見含鐵血黃素吞噬細(xì)胞。如為穿刺損傷性出血則不會有上述反應(yīng)。

（4）腦寄生蟲?。翰粌H腦脊液細(xì)胞數(shù)升高，并可見嗜酸性粒細(xì)胞增多，約占白細(xì)胞的60%或更高。漿細(xì)胞增多為另一特點。如將腦脊液離心沉淀物全傾倒在玻片上，在顯微鏡下檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵、阿米巴原蟲、弓形體、旋毛蟲的幼蟲等，甚至還可找至細(xì)粒棘球絳蟲的頭節(jié)或頭鉤。

（5）紅斑狼瘡：有時可在腦脊液中找到紅斑狼瘡細(xì)胞。

特別提醒：腦脊液為貴重標(biāo)本，在采集標(biāo)本后，請做好保存、運送工作，并及時送檢。（醫(yī)學(xué)檢驗科 黃東新）